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(用途・薬品名など具体的に)

※毒劇物の商品をご希望の方

毒劇物の取扱いには販売許可が必要となりますので後ほど
許可証を確認させていただきます

希望入れ目
(1個あたりの内容量)

※上記以外の入れ目をご希望の方は備考欄に記入ください。

製造希望ロット (○○○kg、○○○リットル等)
希望の容器形態 (缶、袋、ポリ容器等)
薬剤の処方
備考

※その他要望等ございましたら記入ください。

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